户主
姓名

性别

年龄

家庭
人口

救助
人数

工作
单位

单位
性质

户口
地址

身份证
号码

家庭月
收 入

人均
月收入

保障
类别

保障
证号

详细家庭住址

调
查
人
意
见

经调查，该户月收入为 元，人均月收入 元，符合城市低保条件，建

议人均补助 元。

调查人

二 00 年 月 日

居
委
会
评
议
意
见

经评议小组评议，该户月收入为 元，人均月收入 元，符合城市低保条件，

建议人均补助 元，户补助 元。

单位（盖章） 评议组长（签名）

二 00 年 月 日

监督员签名 ( 章 )

街
道
(
乡
镇
)
评
审
意
见

经评议委员会评审，该户符合城市低保条件，建议从 月 日起，人均补助
元，户补助 元。

单位（盖章） 评议委员会主任（签名）
二 00 年 月 日

监督员签字 ( 章 )

县
(
市
区
）
民
政
局
审
批
意
见

经评议委员会审定，该户符合城市低保条件，同意该户从 200 年 月 日起

人均补助 元，户补助 元。

县（市、区）民政局（盖章） 评审委员会主任（签名）

二 00 年 月 日

监督员签名（章）