户 口所在地

街道（乡、镇） 居（村）委会

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家庭成员情况

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工作单位

人员类别

身体状况

家庭经济收入情况

工资收入

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养老金

个体
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基本生活费

失业
保险金

赡抚
扶养费

津贴
补贴

财产
出租

利息
收入

劳务
收入

遗产
收入

福利
收入

其他
收入

家庭月
总收入

家庭人均
月收入

建议保障
金补助数

家庭实际生活状况评估

住
房
情
况

面

积

质

量

住房
性质

装修
时间

装修
质量

电
器
情
况

电

脑

手

机

摩
托
车

月
电
话
费

月
电
费

其
他
情
况

安排子女出国留学 ( ); 义务教育阶段子女自费学校就读 ( ); 经常进入餐饮、娱乐场所消费情况（ ）；饲养观赏宠物（ ）；赌博、吸毒、嫖娼等违法行为，造成家庭生活困难（ ）；如实申报家庭收入情况（ ）；配合调查情况（ ）。

调
查
综
合
意
见

监督员： 调查人

二 00 年 月 日